Possiamo definire normale evacuazione quando il soggetto la effettua tutti i giorni fino ad un massimo di tre volte die, a giorni alterni, un giorno sì e due no. Oltre questi parametri possiamo parlare di stipsi(dal greco styphein (stretto) che purtroppo modifica profondamente la qualità della nostra vita pur essendo una condizione benigna.

Ricordiamo che nella defecazione interviene una componente importante di abitudine al proprio bagno che rende quasi maniacale la voglia di stare solo in quel posto, a quell’ora, con il libro, il giornale preferito, le parole crociate. Spesso prima di andarci beviamo una bibita di qualsiasi tipo che stimola l’evacuazione. Il tutto crea un’atmosfera di rilassamento, tranquillità che facilita il nostro bisogno evacuativo.

Ovviamente se tale fenomeno è saltuario trattasi di una forma transitoria e non bisogna preoccuparsi. Se invece il problema persiste per molti mesi possiamo definirla cronica e quindi da considerare come una patologia. Importante anche ricordare che un improvviso cambio di abitudini intestinali in un paziente che fà vita normale rappresenta spesso un segnale di allarme per cui bisogna rivolgersi al proprio medico per eventuali indagini da effettuare.

Esistono due forme di stipsi cronica:

• Stipsi da propulsione definita “stitichezza” dovuta a rallentato transito. E’ dovuta a cattivo funzionamento dei nervi che regolano la normale contrazione muscolare intestinale (plesso mioenterico) oppure a deficit di stimolazione serotoninergica( la serotonina è quel mediatore chimico che trasmette l’impulso alla muscolatura intestinale). Tali situazioni determinano una scarsa validità delle contrazioni(stipsi atonica) oppure contrazioni troppo prolungate ed energiche (stipsi spastica).

  E’ la variante più comune.

• Stipsi da espulsione tecnicamente definita “out-flow”: legata alla incapacità parziale o totale all’evacuazione da parte del paziente.

In genere colpisce circa il 15% della popolazione con preferenza per i sesso femminile ed aumenta con il passare degli anni. Nei bambini predilige invece il sesso maschile.

Le cause di una stipsi possono essere numerose. Possiamo dividerle tra:

• Cause non patologiche che in genere provocano una stipsi transitoria:

  • Alimentazione scorretta, spesso priva di adeguata componente in fibre con pasti consumati in gran fretta, a ritmi irregolari e squilibrati nei suoi componenti;

  • Abitudini e ritmi di vita poco rispettosi dei tempi naturali del corpo e delle sue funzioni fisiologiche.

  • Stress provocato da giornate troppo intense e piene di troppi impegni;

  • Sonno di cattiva qualità;

  • Gravidanza;

  • Interventi chirurgici;

  • Uso eccessivo di antibiotici o lassativi da contatto;

  • Cambio di abitudini nella nostra vita come avviene quando andiamo in vacanza o nei viaggi;

  • Una eccessiva sedentarietà;

  • Uso di farmaci come antidepressivi e analgesici che riducono la motilità intestinale.

• Cause patologiche:

  • IBS;

  • Intolleranze tra cui la più grave è la celiachia;

  • Tumori intestinali;

  • Malattie neurologiche degenerative come il Morbo di Parkinson;

  • Ipotiroidismo;

  • Neuropatia diabetica. 

I classi Sintomi di stipsi sono:

• Feci piccole tipo palline(feci caprine) o grosse o a nastro notevolmente dure;

• Sensazione di evacuazione incompleta;

• Sforzo evacuativo inefficace o faticoso o doloroso;

• La sensazione di non avere mai urgenza nel dover evacuare e se pensiamo di andare in bagno a “provare” ci rendiamo conto che è tutto inutile.

• Spesso compaiono emorroidi, dolore anale e perianale, lieve prolasso rettale;

• Ragadi anali;

• Ricorso a manovre manuali o ausili tipo clisteri e supposte,

• Senso di gonfiore addominale;

• Dolori addominali apecifici;

• Talvolta nausea;

• Malessere generale.

La complicanza più temibile della stipsi è l’occlusione intestinale legata alla formazione del cosiddetto “ fecaloma” che è un accumulo di feci dure ,compatte che possono interessare qualunque tratto del colon.

La diagnosi viene effettuata con una attenta indagine clinica e completata con esami come:

• il clisma opaco,

• colonscopia,

• manometria ano-rettale(studio della pressione nel canale anale a riposo),

• studio dei tempi di transito intestinale con l’utilizzo di piccoli marcatori radio-opachi (devono essere espulsi entro 48h),

• cinedefecografia.

Terapia

Cardine basilare della terapia è la dieta che facilita la normalizzazione e l’accelerazione del transito intestinale.

Ma ricordiamo anche che la regolarità del transito intestinale è in funzione della quantità di acqua che è presente nel nostro intestino che a sua volta è il risultato di ciò che introduciamo e ciò che viene assorbito. 

1) Acqua introdotta al giorno
Dieta: 2,0 litri
Saliva: 1,5 litri
Succhi Gastrici: 2,5 litri
Bile: 0.5 litri
Secreto Pancreatico: 1,5 litri
Secreto intestinale: 1,0 litri
Totale: 9,0 litri

2) Acqua riassorbita al giorno
dal duodeno: 1.0 litri
dal digiuno: 2,5 litri
dall’ileo: 2.0 litri
dal colon: 3,3 litri
Totale : 8,8 litri

Per cui il bilancio medio giornaliero è: Acqua residua evacuata = 9,0 –8,8 = 0,2 litri al giorno.
Questo ci dice che giornalmente la escrezione media del nostro intestino è di circa 200 ml. Se questo valore tende ad abbassarsi le feci diventano dure , facciamo uno sforzo maggiore ad evacuare ed andiamo in bagno molto di meno entrando nell’ordine di una stitichezza. Se invece il valore aumenta le feci diventano liquide o semiliquide con scariche frequenti con un quadro di diarrea

Il modello base alimentare è quello della dieta mediterranea con l’introduzione giornaliera di almeno 30 gr. di fibre al giorno. Spesso suggerisco al paziente di introdurre giornalmente un piccolo piatto di insalata mista avendo cura di inserire verdure dai colori diversi per favorire l’introduzione di bioflavonoidi . Questi sono dei composti fenolici che comprendono più di 6.000 molecole prodotte dalle piante che esercitano svariate attività biologiche utili al nostro organismo.

Tra le principali attività biologiche ascritte ai flavonoidi ritroviamo:

• Attività antiossidanti e antinfiammatorie;

• Influenzare la comunità di batteri che popola l’intestino umano ovvero favorisce il microbioma;

• Attività protettive e rinforzanti nei confronti dei capillari e del microcircolo;

• Attività epatoprotettive;

• Attività antimicrobiche;

• Attività antiulcera;

• Attività antiallergiche.

Le fibre insolubili contenute negli alimenti di origine vegetale assorbono rilevanti quantità di acqua aumentando il volume delle feci, che si fanno abbondanti, poltacee e più morbide. L’aumento della massa fecale accelera la velocità di transito intestinale facilitando l’evacuazione. La fermentazione delle fibre stimola invece la crescita microbica favorendo l’equilibrio della microflora intestinale(microbiota)

Importante anche l’introduzione di acqua (almeno due litri al giorno).

In ogni caso l’introduzione delle fibre dovrà essere graduale per evitare che si manifestino disturbi intestinali come meteorismo e dolori addominali.

Il problema grande è che negli ultimi anni, sopratutto nelle giovani generazioni, è diventata una pratica comune l’uso di non utilizzare frutta e verdura preferendo cibo che spesso definisco spazzatura.

Diamo un cenno sui principali alimenti che danno stitichezza e quelli che invece favoriscono l’evacuazione.

ALIMENTI CHE POTENZIALMENTE DANNO STITICHEZZA:

• Utilizzo di farina eccessivamente raffinata( 0 oppure 00)per la creazione di pane, pasta e dolci. In particolare la mollica del pane di farina raffinata produce feci estremamente dure;

• Taralli secchi, grissini, fette biscottate di farina raffinata;

• Cioccolato normale o a basso contenuto di cacao: contiene tannini;

• Cibi industriali: in quanto raffinati, affumicati e ricchi di conservanti, additivi e coloranti, possono irritare ed alterare la flora batterica;

• Bevande zuccherate con coloranti e gassate;

• Bevande molto fredde;

• Latte intero: la presenza di un eccesso di calcio produce stipsi oltre ad alterare il microbiota intestinale;

• Salumi e carni grasse;

• Crostacei, molluschi, caviale, salmone, tonno, anguille, aringhe, sgombri e acciughe: da limitare;

• Fritture di pesce;

• Spezie: da limitare il pepe e il peperoncino dato che irritano l’intestino;

• Abuso di alcool in particolare vini rossi: contengono tannini.

ALIMENTI CHE FAVORISCONO L’EVACUAZIONE

• L’utilizzo dei prodotti integrali nella dieta rappresenta un notevole miglioramento della nostra alimentazione. Non amo la crusca che ritengo un alimento che usato in maniera eccessiva produce irritazione intestinale e se usato in eccesso produce riduzione dell’assorbimento di alcuni minerali come calcio e ferro( E’ utile invece nei pazienti che presentano ferritina alta). Preferisco i vari cereali che hanno un ruolo importante nella dieta facilitando globalmente il benessere del nostro intestino e di riflesso anche quello di tutto il nostro organismo. Per cui utilizziamo pane e pasta ai cereali, riso integrale.

• Prugne secche: contengono sorbitolo che è un alcool dal potere dolcificante che attrae l’acqua nelle feci rendendole più morbide. Ricordiamo che in passato le nostre nonne preparavano una bevanda con le prugne secche mettendole a cuocere con dell’acqua. Quando erano completamente sfatte il liquido formatosi veniva filtrato formando uno sciroppo. Questo veniva utilizzato anche nei bambini come lassativo naturale.

• Patate: sono blandamente lassative;

• Zucchine e carote;

• Gran parte della verdura cotta;

• Carciofi;

• Kiwi: sono i semi che stimolano l’evacuazione;

• Uva;

• Fichi freschi o secchi;

• Pesche;

• Banane mature: contengono acido butirrico;

• Mele: da mangiare con la buccia o cotte;

• Pere;

• Cachi;

• Angurie e Meloni;

• Cioccolato fondente con cacao al 75%: contiene molto magnesio che stimola la contrazione intestinale.

• Le arance e mandarini: se mangiate senza eliminare l’involucro degli spicchi;

• Olio di oliva di qualità: azione lubrificante ed emolliente;

• La lattuga: molto ricca di vitamine.

• Legumi: da usare senza esagerare per non produrre meteorimo.

Le componenti principali di fibre nelle verdure e legumi sono localizzate a livello della parete cellulare delle piante e viene chiamata cellulosa(polisaccaridi non cellulosici). Frutta e verdura hanno un contenuto di fibra pari a 0,5-4,5 grammi per ogni 100 grammi di prodotto edibile, per cui il loro consumo contribuisce per il 50% al fabbisogno quotidiano. I legumi, come piselli, fagioli e lenticchie sono molto ricchi in fibre, e quelli secchi in particolare poiché possiedono un contenuto doppio rispetto a quelli freschi.

L’ideale è fare una colazione abbondante e di buona qualità, mangiare ai pasti con calma soprattutto masticando a lungo in modo da decomporre il boccone e semplificare la digestione.

Importante è recarsi al bagno anche se compare un leggero stimolo evacuativo. Forse non faremo nulla ma avremo informato il nostro intestino che siamo disponibili ad assecondare le sue esigenze. Smettiamo di rimandare la necessità evacuativa perché siamo impegnati o riteniamo che non è il momento più adatto. Se ignoriamo lo stimolo della defecazione commettiamo un grosso errore. L’intestino smetterà di fornirti questa informazione dopo pochi minuti e si rifiuterà di assecondarti quando tu deciderai di voler andare in bagno. In fondo è come un bambino, bisogna educarlo,  ma anche tenerlo contento e poi lui sarà a tua disposizione. In ogni caso è importante che la defecazione sia un atto spontaneo, realizzato con la minima spinta necessaria.

L’esercizio fisico svolge un ruolo importante in quanto migliora il tono muscolare dei muscoli addominali e perineali determinando un aumento della pressione intra-addominale con relativo miglioramento della peristalsi. La sedentarietà ottiene l’effetto opposto tanto che i pazienti allettati per lungo periodo spesso sono stitici. Si possono fare determinati esercizi fisici, ma basta anche camminare a piedi giornalmente per favorire un miglioramento dell’evacuazione.

Quando una corretta terapia dietetica non ottiene risultati molti pazienti ricorrono all’uso di lassativi ovvero di sostanze che stimolano l’evacuazione. Purtroppo di prodotti ne esistono tanti e spesso il paziente si regola da solo o influenzato da altri nella scelta di questi pseudo-farmaci facendo spesso cose sbagliate che non fanno altro che peggiorare il quadro intestinale.

Esaminiamo i principali lassativi:

• Lassativi irritanti detti purganti:

  • Antrachinonici: presenti in alcune piante come Aloe, Cascara, Senna, Rabarbaro, Frangula (in commercio ricordiamo i prodotti da erboristeria o da farmacia come il Pursennid, Xprep, Agiolax ecc). Sono sostanzialmente dei lassativi da “contatto”. Introdotti in parte vengono neutralizzati dagli enzimi digestivi, i rimanenti raggiungono il colon dove vengono elaborati dalla flora intestinale presente nel microbiota trasformandoli in molecole chimiche chiamate antroni che agiscono sulla mucosa del colon aumentando la peristalsi e richiamando liquidi attraverso il rilascio di cloruri e successivamente di acqua e sodio nel suo lume con un meccanismo simile ad una ustione.

  • Olio di Ricino;

  • Lassativi di sintesi: come il sodio picosolfato (Guttalax) o Bisacolide (Dilcolax, Falqui ecc.). Sono anch’essi dei lassativi da contatto di origine chimica.

    Il problema è che con il tempo si provoca un danno alla parete muscolare del colon che và incontro ad una distruzione delle fibre muscolari portando ad una stipsi atonica ovvero ad una scomparsa dei movimenti di peristalsi intestinale. Endoscopicamente riconosciamo l’uso di questi prodotti dalla presenza di quella che viene definita “Melanosi Intestinale” ovvero la mucosa intestinale assume un colorito bruno tendente al nero. Attualmente imperversano troppo lassativi di questo tipo che nascosti dalla dicitura di “erbe” portano il paziente a pensare di utilizzare dei prodotti naturali. Invece si tratta di prodotti pericolosi se usati per periodo superiori ai 10 giorni in quanto possono provocare uno squilibrio elettrolitico con quadro di ipokalemia , un cattivo riassorbimento dell’acqua con relativa disidratazione, una riduzione dell’assorbimento delle vitamine. Attualmente si pensa che in parte vangano riassorbiti a livello del cieco per poi essere eliminati in piccola parte dal rene e nella maggior parte coniugati dal fegato e quindi riversati nuovamente nell’intestino dove si aggiungeranno a quella quota che avremo introdotto per abitudine per bocca con la differenza che raggiunte le cellule bersaglio stimoleranno la produzione di prostaglandine irritanti per la mucolatura intestinale. Rimane poi il grande problema che questi tipi di lassativi svuotano completamente il colon e non solo l’ultima parte come avviene naturalmente. Questo porta a non andare in bagno per alcuni giorni dato che è necessario riempire di materiale fecale il colon. Il paziente comincia ad essere “impaziente” per cui non attende altro tempo e assume una dose nuova e spesso maggiorata di tali lassativi. In ultimo ricordiamo che possono interferire con l’assorbimento di altri farmaci. 

• Lassativi Osmotici:

Hanno la caratteristica di trattenere liquidi nell’intestino oppure di modificare la loro distribuzione nella massa

• Salini: sono indicati solo occasionalmente o per la preparazione di interventi chirurgici. Esistono vari tipi:

  1. 1. 1. 1. Fosfato di sodio prevalentemente sotto forma di clismi rettali.

           2. Sali di Sodio Citrato: anche essi sono prevalentemente a clismi (es. Novilax);

           3. Sali di Magnesio: (Es . Magnesia San Pellegrino) sotto forma di solfato di magnesio. Il vecchio “sale inglese”.

• Disaccaridi non Assorbibili:

1. Lattulosio: (es. Laevolac, Normase, Dhupalac ecc);

2. Lattitolo: (es Portolac);

3. Mannitolo: utilizzato in pediatria come blando lassativo. Viene utilizzato come dolcificante;

4. Sorbitolo: viene utilizzato sopratutto come dolcificante anche se mantiene gli effetti lassativi ad alti dosaggi.

Sostanzialmente funzionano come i lassativi salini. La differenza è che però subiscono processi fermentativi da parte della flora batterica intestinale che porta alla produzione di acido lattico, formico ed acetico non assorbibili che sono i veri responsabili dell’azione lassativa. Il problema che la parte non assorbita è anche in grado di produrre gas intestinale responsabile del fastidioso meteorismo che limita l’utilizzo di questi prodotti.

• Lassativi Lubrificanti:

Esempio classico è l’olio di vasellina o la glicerina, olio di oliva, olio di arachidi che ritardano l’assorbimento dell’acqua nell’intestino favorendone la penetrazione nella massa fecale (azione tensiottiva).La glicerina viene prevalentemente utilizzata sotto forma di supposte o clisteri (controindicata nei pazienti con ragadi anali). Se assunti per os possono provocare una riduzione dell’assorbimento delle vitamine.

• Lassativi di Massa:

  Aumentano il volume e la morbidezza delle feci con effetto massa che determina distensione della parete dell’intestino con relativo aumento dell’attività propulsiva. Inoltre hanno un’azione positiva sul microbiota intestinale che aiuta l’evacuazione. L’effetto purgante non inizia subito ma compare in genere dopo circa 14-72 ore. E’ il tipo di lassativo più sicuro con quasi assenti effetti collaterali. Ricordiamoci in ogni caso di assume una quota di liquidi importante per aiutare la loro azione. Hanno inoltre una buona capacità di ridurre l’assorbimento del colesterolo e degli zuccheri semplici. Esistono due tipi di lassativi di massa:

1. 1. 1. Naturali: Psillio, Agar, Glucomannano, derivati della cellulosa;

      2. Sintetici: Polietilenglicole (PEG) o Macrogol (es. Onligol, Isocolan, Selg, Moviprep, ecc). Utilizzati anche per le preparazioni endoscopiche