Sono le neoplasie più diffuse dell’apparato digerente.

TUMORI BENIGNI

Polipi:

Si tratta di neoformazioni rilevate presenti a livello della mucosa del colon. Possono essere peduncolati in quanto sporgono nel lume intestinale come un fungo e sono attaccati alla parete grazie ad un peduncolo oppure sessili in quanto completamente adesi alla parete. Possono essere singoli oppure molto numerosi. Esistono tre diversi tipi:

• Polipi Iperplastici: caratterizzati da una mucosa a rapida proliferazione. Sono presenti in alcune patologie come il Morbo di Crohn , la rettocolite ulcerosa, le coliti infettive, le diverticolosi.

• Polipi Amartomatosi: sono caratterizzati dalla crescita in modo disorganizzato delle cellule della mucosa. Esempio la Sindrome di Peutz-Jeghers che che coinvolge l’intero tubo digerente. Si tratta di forme globalmente benigne.

• Polipi Adenomatosi: sono quelli a maggior rischio di generare una neoplasia. Possono essere tubulari, villosi o misti.

Come dimensioni possiamo passare da pochi millimetri a tre-quattro centimetri. In genere la benignità di un polipo è inversamente proporzionale alla sua dimensione.

La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è maggiormente diffusa in persone di età compresa fra i 60 e i 75 anni, con poche distinzioni fra uomini e donne. Spesso presenta un’ ereditarietà importante. Infatti è presente in molti componenti della stessa famiglia fino ad arrivare al quadro di adenomatosi poliposa familiare o FAP ove tutti i componenti della stessa famiglia in più generazioni presentano polipi intestinali in numero elevatissimo (oltre 100).

I fattori predisponenti sono come abbiamo visto i fattori genetici a cui si aggiungono diete alimentari non corrette soprattutto prive di fibre, obesità, vita sedentaria malattie come le IBD.

Nella maggior parte dei casi i polipi non danno sintomi; solo nel 5 per cento dei casi possono dar luogo a piccole perdite di sangue rilevabili con un esame delle feci per la ricerca del cosiddetto “sangue occulto”. La loro scoperta è quasi sempre occasionale a seguito di una eventuale indagine come la colonscopia o RX clisma opaco.

I polipi vengono asportati durante una colonscopia e quindi esaminati istologicamente.

Per la prevenzione sarebbe utile eseguire una colonscopia ogni 5 anni in caso di familiarità. Negli altri casi utile eseguire un SOF su tre campioni ogni anno e una colonscopia una tantum intorno ai 60 anni.

TUMORI MALIGNI

Ogni anno, a livello globale, il tumore del colon colpisce più di un milione di persone e causa la morte di circa 700.000 individui malati;

il cancro del colon-retto rappresenta il secondo tumore maligno per incidenza dopo quello della mammella nella donna e il terzo dopo quello del polmone e della prostata nell’uomo. la fascia più colpita è quella tra i 50 e gli 80 anni. Non esiste una preferenza per il sesso anche se esiste una lieve preferenza per il sesso maschile.

Cause delle neoplasie del colon:

• Familiarità: i parenti di primo grado di una persona con carcinoma del colon retto hanno un rischio aumentato di sviluppare la malattia. Il rischio è ancora più elevato se a più membri della stessa famiglia è stata diagnosticata la neoplasia. Esistono condizioni genetiche predisponenti come la Sindrome di LynchII ( cancro ereditario del colon-retto non poliposico) o la FAP (adenomatosi poliposa familiare), la Sindrome di Peutz-Jeghers, le IBD( malattie infiammatorie croniche dell’intestino). Gli stessi polipi intestinali sopratutto adenomatosi sono legati ad una indiscutibile familiarità.

• Dieta: una dieta ricca di grassi animali, a base di carni rosse, povera di fibre e a ridotto contenuto di frutta e ortaggi freschi. Attualmente l’abuso di carni rosse rappresenta una delle principali cause dietetiche del cancro del colon .

• Stili di vita: il sovrappeso, il fumo, l’alcool, la tendenza alla sedentarietà e la scarsa attività fisica aumentano il rischio di sviluppare la malattia.

• Appartenenza all’etnia Afro-Americana: nettamente più predisposta rispetto alle etnie caucasiche e asiatiche. Infatti negli Stati Uniti rappresenta la principale causa di decesso per neoplasia.

• Pazienti affetti da diabete mellito insulino-resistente.

• Pazienti sottoposti a radioterapia addominale.

I principali tipi di neoplasia sono:

• Adenocarcinoma: quello più comune ed importante.( 95-97% di tutti i tumori del colon).Trae origine dalle cellule epiteliali della tonaca mucosa o dalle ghiandole interposte tra queste cellule epiteliali.

• MALToma intestinale: Appartenente alla categoria dei linfomi non-Hodgkin. Sono i tumori del sistema linfatico che originano dai linfociti dal tessuto linfoide associato alla mucosa. Il linfoma intestinale rappresenta lo 0,5-1% dei casi di tumore al colon.

• Carcinoma squamoso: risultante dalla trasformazione neoplastica di una delle cellule di tipo squamoso, che formano la parete interna di rivestimento dell’intestino crasso. Rappresentano l’1% dei tumori del colon.

• Tumori stromali (GIST): hanno la particolarità di originare da cellule staminali di origine mesenchimale progenitrici delle cellule interstiziali di Cajal che come sappiamo sono responsabili della motilità intestinale. Rappresentano l’1% dei tumori del colon.

• Carcinoidi del colon: originano da una delle cellule neuro-endocrine del colon per cui producono ormoni. Rappresentano l’1% dei tumori del colon.

• Leiomiosarcomi: ha origine dalle cellule muscolari lisce della parete intestinale. Rappresentano l’1% dei tumori del colon.

Le localizzazioni più comuni della neoplasia sono:

1. Retto: 50% dei casi;

2. Sigma: 20% dei casi:

3. Colon Ascendente: 16% dei casi;

4. Colon Trasverso: 8% dei casi;

5. Colon Discendente: 6% dei casi.

Sintomi della neoplasia

E’ fondamentale non sottovalutare dei segnali che possono favorire una rapida individuazione della neoplasia con relativo rapido trattamento. Tra questi evidenziamo:

• Presenza di sangue e muco nelle feci;

• Tenesmo inteso come sensazione dolorosa a livello dello sfintere anale associato allo stimolo evacuativo;

• Alterazione improvvisa e immotivata dell’alvo con quadri di stipsi improvvisa, diarrea persistente, senso di incompleta evacuazione;

• Dimagrimento senza causa evidente.

In ogni caso la sede della neoplasia condiziona la stessa sintomatologia ed è legata alla caratteristica principale di questa neoplasia: è una forma infiltrante che si estende nello spessore della parete con danno delle strutture vascolari ivi presenti.

A livello del colon ascendente spesso i sintomi sono poco evidenti e si limitano ad una piccola perdita ematica cronica di sangue che provoca anemia e quindi senso di affaticamento. L’individuazione del sangue può essere effettuato solo tramite la ricerca del SOF su tre campioni dato che non è visibile ad occhio nudo nelle feci. Il dolore presente a livello dei quadranti dx dell’addome non è mai molto intenso ma è più di tipo gravativo come qualche cosa che opprime la pancia. L’individuazione di una massa palpabile può essere effettuata solo in stati molto avanzati.

Nel colon discendente, sigma e retto i sintomi sono molto più evidenti.

Uno dei primi sintomi è il sanguinamento massivo, ripetitivo, misto alle feci o separato da queste, e ampiamente riscontrabile sulla carta igienica. Questo provoca una graduale anemizzazione con relativo quadro di decadimento fisico. Le feci passano alternativamente da una fase di diarrea a una di stipsi dopo pochi giorni con consistenza anomala e forma nastriforme o a spaghetto dovuto al restringimento del lume intestinale. Spesso sono presenti dolori o crampi addominali a livello dei quadranti di sx dell’addome, senso di corpo estraneo a livello rettale, bruciore e prurito anale. Il riscontro alla palpazione di una massa addominale anche in questo caso compare in fase tardiva. Molte volte sono associati anche disturbi urinari e genitali. In alcuni casi compare un improvviso blocco intestinale legato ad una occlusione intestinale che è una ostruzione completa o semi-completa del lume intestinale. Questo quadro compare solo in questi tratti del colon in quanto presentano diametri inferiori rispetto a quelli dl colon ascendente e trasverso.

Diagnosi:

Per le caratteristiche della neoplasia appare evidente che una prevenzione attraverso l’esecuzione periodica annuale del SOF su tre campioni con dosaggio quantitativo sia fondamentale dopo i 50 anni. Lo stesso controllo periodico di un Emocromo, Sideremia e Ferritina possono individuare un quadro di anemizzazione che ci porta alla necessità di un approfondimento diagnostico. In presenza di una positività del SOF o di sintomi specifici diventa necessario eseguire una colonscopia con relativo esame istologico. Nei pazienti con predisposizione familiare a tale patologia o a poliposi intestinale eseguire le indagini già dopo i 40 anni. Nei casi in cui non è possibile utilizzare tale metodica, utile eseguire un Clisma Opaco a doppio contrasto.

Una volta riconosciuta la neoplasia si passa ad eseguire:

• Esame Istologico;

• Tac Addome ed eventualmente anche quella del Torace per chiarire i rapporti che la massa tumorale ha stabilito con le strutture anatomiche vicine e rilevare l’eventuale disseminazione di mestatasi nei linfonodi regionali, nel fegato e nei polmoni;

• PET che attraverso l’utilizzo di radiofarmaci permette di valutare quali organi presentano variazioni significative sia metaboliche che funzionali. Infatti le cellule tumorali di queste neoplasie sono metabolicamente molto attive e quindi facilmente individuabili.

• Un discorso particolare deve essere fatto per i cosiddetti Markers Tumorali che spesso sono poco attendibili nella prevenzione mentre hanno un certa utilità nel valutare l’evoluzione della malattia. I tre esami riferibili al colon sono il CEA, il CA 15-3 e il CA 19-9. Il CEA forse è il marker più importante per il tumore al colon. Purtroppo esiste un numero elevato di pazienti che presentano tale marker nella norma pur presentando un quadro endoscopico di neoplasia. Al contrario esistono molti pazienti che presentano tale marker aumentato pur essendo sani (in particolare nei fumatori). Il CA 19-9 spesso è alto anche nelle neoplasie dello stomaco o del pancreas. Il CA 15-3 è spesso alto nelle neoplasie del seno.

Una volta eseguiti gli esami possiamo considerare compiuta la stadiazione e possiamo classificare il tumore. Per tale classificazione si utilizza il sistema di stadiazione TNM che valuta la dimensione del tumore (T), la sua diffusione ai linfonodi (N) e la presenza di altre metastasi (M).

• Stadio I: il carcinoma è circoscritto alla parte più superficiale della parete dell’intestino verso il lume;

• Stadio II: il carcinoma è diffuso nello spessore della parete dell’intestino, ma i linfonodi vicini non sono infiltrati dal tumore;

• Stadio III: il carcinoma ha coinvolto anche uno o più linfonodi localizzati vicino all’intestino;

• Stadio IV: il carcinoma è diffuso anche ad altri organi con metastasi.

Esiste anche un’altra classificazione detta stadiazione di Dukes che valuta più in dettaglio la lesione della parete intestinale.

• Dukes A: infiltrazione limitata alla mucosa (guarigione completa);

• Dukes B1: infiltrazione parziale della tunica muscolare (sopravvivenza a 5 anni nel 70%); Dukes B2: infiltrazione di tutta la tunica muscolare (sopravvivenza 54%);

• Dukes C1: infiltrazione della parete in toto (sopravvivenza 43%);

• Dukes C2: infiltrazione che supera la parete intestinale con adenopatia satellite (sopravvivenza 22%);

• Dukes D: il tumore ha intaccato la maggior parte dei linfonodi regionali e ha disseminato le proprie cellule tumorali (metastasi) in organi distanti dal punto d’origine (es: linfonodi del torace, fegato, polmoni, ossa, cervello ecc.).

Terapia:

In genere la soluzione ottimale è l’intervento di colectomia parziale seguita dalla ricanalizzazione intestinale. In alcuni casi più complessi si esegue una colostomia ovvero una resezione di parte del colon con abboccamento chirurgico tra colon e parete addominale per permettere al contenuto fecale di fuoriuscire attraverso una via alternativa a quella naturale . Può essere temporanea o definitiva.

La radioterapia può essere adiuvante se viene effettuata dopo l’intervento chirurgico in assenza di qualsiasi sospetto che vi siano dei residui di malattia per ridurre il rischio di recidiva locale.

Può essere neo-adiuvante se viene utilizzata nella fase pre-operatoria in quanto è in grado di ridurre la massa e renderla quindi più facilmente asportabile chirurgicamente.

Nelle forme più gravi è palliativa in quanto si cerca soltanto di migliorare al meglio la qualità della vita e della sopravvivenza del paziente.

La stessa chemioterapia viene definita adiuvante perché eseguita dopo l’intervento chirurgico. Si basa sul presupposto che un trattamento di circa 6-8 mesi migliora di molto la percentuale di guarigione.

Esiste anche una chemioterapia nella fase avanzata che come la radioterapia tende solo ad allungare e migliorare la vita del paziente neoplastico terminale.

In alcuni casi chemioterpia e radioterapia vengono utilizzati insieme sopratutto nelle forme che recidivano.

Sopravvivenza:

• Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di un tumore al colon allo stadio A è circa del 95%, per gli uomini, e di quasi il 100%, per le donne.

• Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di un tumore al colon allo stadio B è di poco superiore all’80%, per gli uomini, e del 90%, per le donne.

• Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di un tumore al colon allo stadio C è pari a circa il 65% sia per gli uomini che per le donne.

• Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di un tumore al colon allo stadio D è di poco superiore al 5%, per gli uomini, e circa del 10%, per le donne.