Parliamo innanzitutto delle Steatosi non alcooliche dette anche MASLD ( Metabolic Dysfunction-associted Liver Disease). Sono steatosi associate al metabolismo.Tale terminologia ha sostituito la vecchia definizione di NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease). Rientra nel vasto campo delle SLD(Steatotic Liver Disease ovvero malattia epatica steatosica) che comprende le steatosi a diversa eziologia non collegate all’assunzione di alcool. E’ una condizione che colpisce circa il 30% della popolazione dei paesi occidentali anche se dovremmo pensare che la percentuale è sottostimata e probabilmente supera il 50% nella popolazione affetta da altre patologie metaboliche. Forse rappresenta una delle più rilevanti patologie epatiche dell’ultimo decennio che sta diventando la principale causa di carcinoma epatocellulare, trapianto epatico, mortalità legata al fegato. E’ in aumento sopratutto nei soggetti di sesso femminile in epoca post-menopausa per ragioni poco comprensibili. La fertilità sembrerebbe avere un effetto protettivo.
Probabilmente rappresenta una manifestazione di una forma di condizione metabolica complessa chiamata sindrome metabolica.
La sindrome metabolica è da definirsi tale quando sono presenti almeno tre fattori di rischio tra quelli elencati:
Ipertensione arteriosa;
Trigliceridi aumentati;
Diabete tipo 2;
Resistenza all’insulina;
Elevati livelli di Colesterolo LDL;
Colesterolo HDL basso;
Iperuricemia;
Circonferenza addominale superiore a 102 centimetri per i maschi o a 88 centimetri per le femmine ovvero soggetti in sovrappeso.
La steatosi colpisce prevalentemente soggetti obesi anche in età pediatrica e pazienti affetti da alcune patologie come il diabete, l’ipertensione, la già citata sindrome metabolica, la sindrome delle apnee notturne, la sindrome dell’ovaio policistico, l’ipotiroidismo .
Si tratta in genere di pazienti che hanno un’alimentazione ipercalorica e scarsa attività fisica anche se esiste una piccola percentuale di pazienti con steatosi anche tra coloro che hanno subito un brusco calo di peso.
La steatosi è legata all’accumolo di lipidi negli epatociti per un incremento della lipogenesi. La presenza di lipidi determina un fenomeno di lipotossicità a cui segue la comparsa di un infiltrato infiammatorio. L’attivazione delle cellule stellate e l’aumento del deposito di collagene porta ad una fibrosi con progressione graduale verso la cirrosi.
Abbiamo due forme:
Steatosi epatica NAFL: presenza di grasso in eccesso nel fegato, ma assenza di danni cellulari e infiammazione;
Steatosi epatica MASH: una disfunzione metabolica determina presenza di grasso in eccesso e infiammazione cronica, che provoca, con il tempo danni cellulari in grado di evolvere verso processi cicatriziali permanenti e irreversibili portando anche nei casi più gravi ad un quadro di cirrosi
La sintomatologia di entrambe le forme è spesso assente o presente in forma lieve tanto da non insospettire il paziente.
In genere sono presenti:
I tempi che portano all’insorgenza di tali patologie sono spesso indefinibili. Si può andare da qualche mese a molti anni. La stessa NAFL non sempre evolve in NASH(solo il 10% dei pazienti). Spesso guariscono spontaneamente e la stessa NASH non sempre evolve in cirrosi.
Le cause che portano ad una infiammazione cronica con comparsa di NASH sono:
L’insulino-resistenza;
Lo stress ossidativo delle cellule epatiche;
Il rilascio di proteine tossiche (citochine).
La diagnosi deve essere effettuata in modo preliminare con:
Esame ematici di routine epatica (GOT,GPT, Ggt, Bilirubina, ecc). In genere le transaminasi non superano di 2-3 volte il limite superiore di normalità anche se la maggior parte dei pazienti ha valori normali. Spesso c’è una ipergammaglobulinemia a livello dell’elettroforesi proteica, presenza di positività degli anticorpi anti-nucleo e aumento della ferritina.
Ecografia addome : rappresenta un’esame importante per la diagnosi di steatosi in cui verranno esaminati:
il volume epatico, un aumento di ecogenicità epatica ( la cosiddetta brillantezza o brigt liver epatico) evidente con la valutazione contrasto fegato/rene,
la distribuzione del grasso epatico se omogeneo o disomogeneo,
la individuazione delle pareti dei vasi epatici in particolare della struttura portale che saranno meno evidenti con la progressione della steatosi,
la presenza di riduzione dei fasci di echi in profondità,
la perdita della definizione delle strutture diaframmatiche.
Sulla base dei parametri ecografici evidenziati potremo individuare:
Grado 0: Ecogenicità normale, non vi sono differenze tra ecogenicità del parenchima epatico e corticale del rene;
Grado 1: Steatosi lieve, presenza del solo incremento dell’ecogenicità del parenchima epatico rispetto alla corticale renale senza significativa attenuazione del fascio ultrasonoro. In questo caso il parenchima rimane ben esplorabile anche in profondità;
Grado 2: Steatosi moderata, incremento dell’ecogenicità del parenchima epatico associata ad attenuazione del fascio ultrasonoro in profondità ma con diaframma ancora ben visibile lungo il contorno profondo del fegato. Non sono più distinguibili le pareti dei vasi;
Grado 3: Steatosi grave, aumento marcato dell’ecogenicità del parenchima con attenuazione marcata del fascio ultrasonoro in profondità tale da rendere non più evidente il dettaglio vascolare, la biforcazione portale all’ilo, il diaframma.
Purtroppo spesso queste indagini non sono sufficienti a diagnosticare se ci troviamo di fronte a una NAFL o NASH. Una ulteriore indagine è costituita da un TC o RMN addominale. Attualmente stà prendendo piede l’utilizzo del Fibroscan implementato con il sistema CAP per la valutazione contemporanea della steatosi e della fibrosi. Nei casi più gravi si arriva alla biopsia.
Non esiste un vero trattamento se non modificando profondamente lo stile di vita del paziente.
Spesso nei pazienti con insulino-resistenza vengono utilizzati degli antidiabetici come la vecchia metformina. Talvolta utilizziamo l’acido ursodesossicolico per favorire il deflusso biliare. Tra i prodotti biologici ricordiamo la Silimarina estratta dal cardo mariano che aumenta la sintesi delle proteine epatiche e inibisce quella dei mediatori infiammatori e dei radicali liberi. Utilizzato anche il glutatione per la sua azione antiossidante, ma spesso per via orale presenta dei limiti di assorbimento.
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