Un ruolo importante nel trasferire il cibo dall’esofago allo stomaco e nell’impedire che questo risalga verso l’alto  lo svolge il Cardias (LES ovvero Lower Esophageal Sphinctere) che dovrebbe con la sua chiusura garantire l’impossibilità di questo fenomeno. In condizioni di normalità avviene un suo rilassamento dopo la deglutizione o la distensione del fondo gastrico mantenendo però un tono di base che sovrasta il gradiente pressorio positivo dell’addome rispetto a quello negativo della gabbia toracica che si verifica ad ogni atto respiratorio. Il suo rilassamento produce un passaggio attraverso il LES di succo gastrico. L’esofago si attiva a riportare nello stomaco tale secrezione grazie alle contrazioni peristaltiche e agli altri fattori di protezione. Questo situazione avviene durante la giornata molte volte e senza sintomi.

Purtroppo questo meccanismo, quasi perfetto, subisce delle alterazioni che facilitano il passaggio del secreto gastrico in esofago più volte durante la giornata. Vediamo le cause:

• Innanzitutto un rilassamento anomalo del LES.. Le cause sono tre:

  • Il rilassamento spontaneo transitorio non associato a deglutizione: Rappresenta l’evento principale di quasi tutti le forme di reflusso. Si crea in pratica un equilibrio delle pressioni intragastrica e intraesofagea secondaria ad una brusca caduta della pressione del LES della durata di circa 10-45 secondi. In condizione di normalità rappresenta il meccanismo dell’eruttazione ma se si ripete ripetutamente determina un quadro di GERD;

  • Un rilassamento forzato: legato ad un aumento della pressione intra-addominale come avviene durante la gravidanza o in caso di obesità oppure provocato dalla contrazione dei muscoli addominali come durante la defecazione o durante determinati sforzi lavorativi o sportivi;

  • LES atonico:  quindi non in grado di chiudersi. E’ un evento che si attesta intorno al 20%. La causa è sconosciuta Probabilmente esiste un difetto di controllo dello sfintere di tipo vagale primitivo o secondario al danno provocato dal contatto del secreto gastrico

• Alterazione dei Meccanismi di clearance esofagea che tentano di ripristinare verso la normalità la fase di reflusso cercando di ridurre al minimo l’esposizione della mucosa al chimo. Quattro sono i meccanismi principali della clearance esofagea: 

  • La peristalsi: che cerca di allontanare rapidamente la secrezione gastrica dal lume esofageo. Esistono tre tipi di contrazioni:

• • peristalsi primaria avviata dalla deglutizione che rappresenta la forma piu’ efficiente per allontanare il secreto gastrico dall’esofago. In corso di GERD avviene una riduzione della frequenza e dell’ampiezza delle sue contrazioni.

  • peristalsi secondaria non legata alla deglutizione ma allo stiramento della parete esofagea durante la fase di reflusso. Appare meno efficiente di quella primaria;

  • contrazioni non peristaltiche in grado di rimuovere solo piccoli volumi di acido. La loro presenza indica una anomalia della peristalsi primaria e secondaria per cui lo svuotamento esofageo avviene solo per gravità per cui è presente in posizione eretta ma mai in posizione supina come quando ci sdraiamo.

  • La saliva: ha un PH basico rispetto al secreto gastrico . Data la sua modesta quantità non è in grado di neutralizzare elevati volumi di acido ma la quantità prodotta in svariati minuti risulta efficiente a neutralizzare le piccole quantità residue non eliminate completamente dalle contrazioni peristaltiche. Questo spiega perché in molti pazienti durante la fase di reflusso compaia una salivazione eccessiva. La combinazione della saliva e della peristalsi normalmente neutralizza e ripulisce l’esofago da qualsiasi reflusso. 

  • La gravità: indubbiamente la stazione eretta facilita lo svuotamento rapido esofageo in collaborazione con una peristalsi efficiente. Quando la peristalsi appare alterata diventa fondamentale per favorire lo svuotamento. In ogni caso appare importante, dopo un pasto, mantenere una prolungata stazione eretta per aiutare l’esofago a compiere la fase di svuotamento.

  • Resistenza Tissutale: rappresenta un meccanismo di barriera e resistenza della mucosa esofagea all’azione aggressiva del secreto gastrico. Varia da soggetto a soggetto. Esiste:

    • una difesa pre-epiteliale costituita da muco che ostacola la penetrazione della pepsina, ioni bicarbonato che neutralizzano gli ioni idrogeno presenti nell’acido e acqua;

    • una difesa legata ai complessi giunzionali intercellulari che garantiscono una buona impermeabilità cellulare;

    • un incremento della moltiplicazione cellulare epiteliale superficiale legata al contatto con l’acido cloridrico;

    • una difesa post-epiteliale legato ad un buon afflusso ematico e ad un corretto equilibro acido-base.

 Fattori extra-esofagei che determinano  la GERD:

• La presenza di ernia iatale contribuisce alla comparsa di GERD, ma meno del 50% dei pazienti affetti da reflusso è portatore di ernia.

• Fattori alimentari come i pasti abbondanti e di qualità non corretta, pasti grassi che probabilmente determinano uno svuotamento gastrico rallentato;

• L’obesità in cui il grasso addominale comprime lo stomaco e produce una erniazione sopratutto durante certi movimenti.

• l’uso eccessivo di alcool, caffè, e bibite gassate o alla menta;

• abuso di cioccolato;

• abuso di agrumi.

• Determinate malattie come l’asma producono crisi di tosse che stimolano l’apertura del cardias con relativo reflusso e peggioramento dei sintomi asmatici;

• Esistono poi dei farmaci che facilitano tale situazione come l’uso di anti-colinergici (antistaminici e antidepressivi), i calcio-antagonisti e i nitrati (entrambi farmaci cardiologici), i broncodilatatori(asma), gli ansiolitici, alcuni contraccettivi;

• Talvolta è un rallentato svuotamento gastrico che determina tale situazione come nel diabete e nello stress in cui gioca un ruolo importante il nervo vago;

• La gravidanza per la pressione esercitata dal feto che comprime lo stomaco facilitando la sua erniazione e la risalita di acido nell’esofago;

• Alcune patologie buccali che alterano la composizione della saliva;

• Non esiste correlazione tra infezione gastrica da Helicobacter pylori e GERD. Probabilmente tale infezione aumenta la secrezione acida favorendo indirettamente la possibilità di risalita dell’acido in esofago.

SINTOMATOLOGIA

I tipici sintomi della GERD sono

• • Bruciore di stomaco(Pirosi): spesso in sede retro-sternale, talvolta anche in sede epigastrica che si irradia verso il collo e la gola. Il paziente descrive il sintomo con un movimento verticale della mano sullo sterno. Compare dopo 30-60 minuti dal pasto, durante la notte, se ci sdraiamo mettendoci in posizione supina per riposarci, se ci pieghiamo in avanti, durante uno sforzo che coinvolge i muscoli addominali;

  • Rigurgito acido:quando il contenuto dello stomaco raggiunge la bocca, causando talvolta mal di gola, raucedine, tosse cronica con muco in gola, una sensazione di nodo in gola, laringite cronica. Sono sintomi che spesso portano il paziente ad eseguire una visita ORL e spesso complicano la vita di tante persone che per la loro attività lavorativa necessitano di parlare molto.

  • Scialorrea (ipersalivazione): aumentata secrezione salivare con saliva spesso acidula e salata. E’ un tentativo di azione protettiva.

  • Disfagia (difficoltà alla deglutizione) all’inizio per i solidi e successivamente per i liquidi. La disfagia è la sensazione che il cibo si “fermi” a qualsiasi livello tra la gola e l’epigastrio.

I  sintomi atipici della GERD sono

• • Glossite: con sensazione di bocca bruciata e talora rigonfiamento del velopendulo della faringe che predispone a russare;

  • I pazienti con esofagite hanno bisogno di deglutire più spesso rispetto ai soggetti normali per neutralizzare l’ambiente intra-esofageo.

  • Raclage: sensazione di dover raschiare continuamente la gola per la convinzione che vi sia del muco, che però si rivela scarso e di difficile estrazione.

  • Senso di fastidio a livello della regione anteriore del collo;

  • Raucedine con quadro di laringite cronica;

  • Dolore toracico (rassomiglia ad un dolore infartuale) che si irradia verso l’alto fino al mento e alla mandibola o verso il basso verso l’epigastrio o verso le spalle. Importante distinguerlo dal dolore cardiaco perchè troppo spesso il paziente si reca dal medico pensando di avere un’infarto mentre è solo una GERD.