FEGATO
Epatiti Infettive
E’ sostanzialmente un’ infiammazione del fegato. Può essere provocate da :
Da virus epatotropi: sono virus che si replicano prevalentemente negli epatociti: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV;
Da virus facoltativi: normalmente si replicano in altre cellule e a certe condizioni coinvolgono le cellule epatiche : Citomegalovirus (CMV), Hepstein Baar (EBV ovvero la mononucleosi), Varicella e Herpes Zoster (VZV), Herpes Simplex (HSV), Rosolia, Coxsakie. Compaiono in genere nei pazienti che presentano un quadro immunitario deficitario.
Da Batteri: associate a tubercolosi, brucellosi, tifo addominale, da germi piogeni in grado di provocare ascessi epatici per cui non dovremmo chiamarle epatite.
Parassiti: come funghi ( es. Amanita phalloides), elminti, protozoi ( es ameba)
Esaminiamo in sintesi le epatiti virali che rappresentano uno dei capitoli più importanti delle patologie epatiche:
EPATITE A
E’ un Picornavirus con genoma RNA di cui esiste solo un unico tipo che infetta solo l’uomo. Il contagio avviene per via oro-fecale con l’ingestione di acqua o cibi contaminati da materiale fecale infetto ( in meridione molto diffuso l’uso alimentare dei mitili chiamati volgarmente cozze potenti filtratori delle acque dove vivono);
Il virus è presente nelle feci 7-10 giorni prima dell’esordio dei sintomi e fino a una settimana dopo, mentre è presente nel sangue solo per pochi giorni. Pertanto nel sangue permane per un breve periodo e di conseguenza non è possibile un suo contagio per via ematica; La contagiosità và da 1-2 settimane prima dell’insorgenza dei sintomi fino ad una settimana dopo l’insorgenza dell’ittero. L’incubazione in genere è mediamente di 30 giorni.
Si presenta in forma acuta, non fulminante, non cronicizza. La fase sintomatica dura circa 8-10 settimane;
E’ un virus che si replica molto lentamente;
Normalmente gli epatociti danneggiati vengono sostituiti con altri sani con il classico fenomeno della rigenerazione per cui non rimangono tracce dell’infezione.
In genere in Italia il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie stanno portando ad una notevole riduzione di questa patologia ad eccezione in quelle zone in cui si consumano frutti di mare. Il rovescio della medaglia è che recandoci in zone del mondo dove tali condizioni ambientali sono critiche rischiamo facilmente di contrarre tale patologia . Pertanto è utile vaccinarsi sapendo di recarci in paesi a rischio.
EPATITE B:
E’ un virus che appartiene alla famiglia Hepadnaviridae a genoma DNA. Esistono ben 8 genotipi che a loro volta hanno una distribuzione geografica diversa. A secondo del tipo viene influenzata la gravità della malattia.
Il genotipo A è presente in America, Africa, Europa Occidentale;
Il genotipo B (diviso a sua volta in 5 sottotipi) è presente prevalentemente in Estremo Oriente;
Il genotipo C (diviso a sua volta in 4 sottotipi) è presente in Estremo Oriente e Australia;
Il genotipo D (diviso a sua volta in 8 sottotipi) è presente nel Sud Europa con predilezione nell’area del Mediterraneo, nel Medio Oriente, India;
Il genotipo E è presente nell’Africa occidentale e meridionale;
Il genotipo F (diviso in 2 sottogruppi) è presente in Centro e Sud America;
Il genotipo G è presente in Francia e negli Stati Uniti:
Il genotipo H è presente nel Centro e Sud America e in California.
Nei pazienti infetti il virus è presente nel sangue, nello sperma, nelle secrezioni vaginali, nella saliva, nelle lacrime, nel sudore, nel latte materno. Pertanto il contagio può avvenire per:
Via parenterale ovvero passaggio di sangue da un paziente all’altro in forma ridotta come l’uso di una siringa (tossicodipendenza), di rasoi, spazzolini da denti, di un ferro chirurgico o odontoiatrico non ben sterilizzato, nell’esecuzione di tatuaggi o piercing o in forma massiva come nelle trasfusioni;
Via sessuale: come avviene nei rapporti tra soggetti sani e infetti senza prendere adeguate precauzioni:
via transplacentare: da madre infetta a bambino durante il parto.
- La malattia ha un periodo di incubazione che và dai 45 ai 180 giorni. Può presentarsisotto varie forme:
Infezione sub-clinica: quando il portatore è asintomatico e non manifesterà malattia. Questo perché è un virus che si stabilisce stabilmente nelle cellule e può permanere anche in maniera silente, senza replicare;
Epatite Acuta: ha una durata inferiore a sei mesi e in genere il paziente guarisce senza, per fortuna, avere nessuna conseguenza;
Epatite Fulminante:rappresenta la forma peggiore di un’epatite B. Porta ad una necrosi massiva del fegato in pochi giorni o alcune settimane; Il paziente peggiora rapidamente andando incontro a coma per encefalopatia porto-sistemica, a grave alterazione della coagulazione e a una insufficienza renale funzionale grave (sindome epato-renale). L’insieme di queste situazioni porta a morte il paziente.
Epatite Cronica non progressiva ovvero Epatite persistente: quando l’epatite dura oltre i sei mesi perché il sistema immunitario non è stato in grado di debellare il virus. In genere pur essendo presente una fase infiammatoria cronica non provoca gravi danni ;
Epatite cronica attiva quando l’infezione determina un progressivo danno epatico con evoluzione verso la cirrosi e nelle forme più gravi in cancro-cirrosi.
Per fortuna in Italia dal 1991 per decreto legislativo n° 165/91 la vaccinazione è obbligatoria per tutti i nuovi nati e per gli adolescenti a 12 anni. Questo stà portando ad una notevole riduzione dei contagi e ci auguriamo che in futuro si possa parlare di una forma infettiva debellata.
EPATITE C:
E’ un virus che appartiene alla famiglia Flaviviridae a genoma RNA che presenta una notevole diversità genomica. Si trova nel sangue che rappresenta la via di elezione per il contagio. Raramente, anche se possibile, avviene per via sessuale; Pertanto , come nell’epatite B, l’uso di una siringa (tossicodipendenza), di rasoi, spazzolini da denti, di un ferro chirurgico o odontoiatrico non ben sterilizzato, l’esecuzione di tatuaggi o piercing, le trasfusioni rappresentano le vie di contagio più frequenti;
Esistono sei genotipi di cui
- Genotipo 1 (variante a e variante b) è prevalente negli Stati Uniti e nell’Europa Occidentale,
- Genotipo 2 prevalente in Estremo Oriente,
- Genotipo 3 prevalente in Asia Centrale (India),
- Genotipo 4 prevalente in Medio Oriente e Africa,
- Genotipo 5 prevalente in Africa Meridionale,
- Genotipo 6 prevalente in Asia Sud-orientale.
In Italia il genotipo prevalente è l’1b che infetta il 51% dei soggetti, mentre il restante è suddiviso tra genotipo 2 (28%), 3 (9%) e 4 (4%).
La caratteristica principale dell’HCV è quella di restare associato alle cellule e prevenirne la morte favorendo la cronicizzazione dell’infezione;
Il danno cellulare è la conseguenza di una reazione immuno-patologica cellulo-mediata;
Il periodo di incubazione varia da 2 settimane a sei mesi. Esiste sempre una fase acuta dato che il virus nell’epatocita tende a replicarsi in modo attivo e continuo.
Presenta spesso un decorso clinico più lieve rispetto all’epatite B e in alcuni casi addirittura evolve in modo silente tanto che solo il 20% dei paziente manifesta un quadro clinico evidente;
L’infezione evolve sempre in epatite cronica anche se spesso con pochi sintomi e successivamente in cirrosi.
Non esiste vaccino.
Vediamo adesso altre forme di Epatite non molto frequenti:
EPATITE D o DELTA:
E’ legata ad un virus RNA definito “difettivo” perché necessita di un altro virus per effettuare la sua azione infettiva. In genere trattasi di pazienti affetti da epatite cronica tipo B (superinfezione) oppure infetta un paziente che ha già in corso un’epatite B (co- infezione);
La trasmissione è identica a quella dell’Epatite B
Esistono 3 genotipi;
Ha una particolare preferenza per i tossicodipendenti in cui si associano Epatite B, Epatite D, HIV;
L’insieme di queste forme infettive produce spesso un rapido evolvere verso una forma fulminante oppure porta rapidamente l’epatite B verso la cirrosi;
Non cronicizza mai;
EPATITE E:
E’ causata da un virus RNA della famiglia dei Caliciviridae , non capsulato che si trasmette come l’epatite A per via oro-fecale per l’utilizzo di cibi infetti ma in particolare di acqua non potabile. Esistono 4 genotipi.
In Italia il contagio avviene tramite ingestione di carne cruda di maiale, cinghiale, tacchino, pollo. Infatti i maggiori casi sono stati evidenziati nel centro Italia dove esiste l’abitudine di assumere salcicce di fegato. E’ una forma endemica in Europa e in genere sottostimata, tanto che in italia l’8,6% della popolazione presenta anticorpi anti HEV.
Presenta un decorso e una sintomatologia simile all’epatite A;
E’ una forma molto grave nelle gravide dove produce spesso una forma fulminante;
E’ una epatite rara nel mondo occidentale mentre è presente in modo importante nei paesi in via di sviluppo e nei campi profughi.
EPATITE G:
Si tratta di un virus ad RNA, appartenente alla famiglia dei Flavivirus,. Esistono tre tipi di virus (GBV-A, GBV-B, GBV-C) identificato solo negli ultimi anni. Si trasmette per via parenterale. Sembra che non provochi gravi danni al fegato. E’ diffusa in pazienti politrasfusi e tossicodipendenti. Non abbiamo dati certi sulla sua reale azione danneggiante sul fegato
SINTOMATOLOGIA: in tutte le forme di epatiti possiamo distinguere:
1. Stato di portatore: individuo che ospita, ed è perciò in grado di trasmettere il virus, ma che non manifesta sintomi;
2. Epatite acuta: si distinguono 4 fasi:
• Incubazione: completamente asintomatica;
• Fase anitterica: con sintomi sistemici (malessere, nausea, vomito, perdita di appetito, talvolta febbre, dolore a livello dell’ipocondrio dx); aumentano le transaminasi. Spesso il paziente scambia per una banale “influenza intestinale” questa fase;
• Fase itterica: con presenza del classico colorito giallo della cute e delle sclere oculari, aumento notevole della bilirubina, delle transaminasi e gammagt , epatomegalia, urine scure (frequente nelle infezioni con HAV, meno frequente con HBV, quasi assente con HVC), splenomegalia, si riducono i sintomi sistemici.
• Guarigione: scomparsa dell’ittero, miglioramento della condizione generale, ricomparsa dell’appetito, scomparsa dei dolori addominali;
3. Epatite cronica: quando per più di 6 mesi permangono segni clinici e laboratoristici di sofferenza epatica con flogosi e necrosi documentate istologicamente; Sono presenti segni clinici variabili come aumento persistente delle transaminasi, astenia. Alcune sono forme non progressive altre progressive.
La DIAGNOSI avviene innanzitutto attraverso delle indagini di laboratorio:
Epatite A
ALT, AST, bilirubina, gammagt, emocromo ecc.
Eseguire Anticorpi anti-virus dell’epatite A:
HAV-Ab totali
HAV-Ab IgM
HAV-Ab IgG
Epatite B:
ALT, AST, bilirubina, gammagt, emocromo ecc.
Ricerca degli anticorpi verso HBV
Anti-HBcAg (Tot. IgG e IgM): Compaiono alcuni giorni dopo l’antigene HbsAg. Persistono per tutta la fase acuta della malattia, per poi ridursi ad avvenuta guarigione, anche se possono rimanere dosabili per alcuni anni, il che è indice di avvenuta infezione ma non di guarigione. Un titolo elevato di IgM indica una infezione recente. Se associato come IgG elevate all’HbsAg indica un portatore cronico,
Anti-HbsAg.: Compare alla scomparsa dell’Hbs-Ag ed indica la guarigione completa del paziente e comparsa di immunità permanente. E’ l’anticorpo fondamentale per valutare il grado di immunità dopo la vaccinazione.
Anti—Hbe: Compare subito dopo la negativizzazione di HbeAg. La sua presenza indica un quadro favorevole anche se non esclude una cronicizzazione. In presenza di HbsAg indica una ridotta contagiosità.
- Ricerca degli antigeni di HBV
HbsAg: detto antigene di superficie o antigene Australia (dall’origine del suo scopritore). Rappresenta l’antigene dell’involucro del virus. Compare nel periodo di incubazione per scomparire poi in fase di guarigione. Se l’antigene persiste oltre i 6 mesi possiamo dedurre che l’epatite si è cronicizzata.
HbcAg (IgG e IgM): detto anche antigene core.
HbeAg: antigene correlato alla replicazione del del virus. Compare durante la fase di incubazione. La sua persistenza è correlata allo sviluppo di epatopatia cronica e a una maggiore infettività.
Ricerca di HBV-DNA polimerasi: è un enzima che compare durante il periodo di incubazione e dopo la comparsa dell’HbsAg è presente per pochi giorni o massimo qualche settimana. E’ indice di infettività del siero. La sua persistenza associata all’HbsAg indica un quadro di cronicizzazione con o senza danno epatico.
Epatite C:
ALT, AST, bilirubina, gammagt, emocromo ecc.
Ricerca anticorpi anti-HCV (screening);
Test supplementari (Riba, Inno-LIA);
Ricerca genoma virale di HCV con tecniche molecolari (RT-PCR)
Tecniche qualitative
Tecniche quantitative
Determinazione del genotipo;
Test per la ricerca dell’antigene core di HCV.
Epatite D:
Dosaggio ematico Ag-Delta.
Epatite E:
Dosaggio del RNA virale nelle feci, Anticorpi IgG e IgM HEV.
Epatite G:
La diagnosi si effettua ricercando il genoma virale per RT-PCR nel plasma o gli anticorpi specifici contro la proteina E2 mediante saggio IE.
TERAPIA:
Ricordiamo che le terapie con interferone, antivirali ed immunoglobuline sono in continua evoluzione per cui i protocolli terapeutici potrebbero presentare delle modifiche rispetto a quanto pubblico in questo articolo.
Epatite A:
Non esiste una vera terapia per l’epatite A dato che la patologia spontaneamente porta a guarigione. In genere si usano solo dei sintomatici e una dieta restrittiva. E’ possibili effettuare una profilassi con immunoglobuline sieriche da somministrare precocemente soprattutto ai familiari di pazienti affetti da epatite A.
Epatite B:
Dieta equilibrata con abolizione di Alcool;
Nella fase acuta non è utile eseguire alcuna terapia importante salvo l’utilizzo di sintomatici per ridurre i sintomi presenti.
Nella fase di cronicizzazione vengono usati alcune categorie di farmaci talvolta da soli ma molto spesso in associazione.
Antivirali: hanno il compito di contrastare ed eventualmente debellare il virus.
Lamivudina; 100 mg al giorno per via orale;
Adefovir; 10 mg al giorno per via orale;
Entecavir. 0,5 mg al giorno per via orale.
Interferoni: sono immunostimolanti quindi aiutano il nostro sistema immuntario a combattere l’infezione.
Interferone alfa-naturale: tre volte la settimana per via intramuscolare o sottocutanea, per 4-6 mesi.
Interferone alfa-2a: tre volte la settimana per via sottocutanea, per 4-6 mesi.
Peginterferone alfa-2a: una volta la settimana per via sottocutanea per 48 settimane.
Vaccini: come già accennato rappresentano l’unico modo di debellare questa importante infezione molto diffusa nel mondo. Per fortuna le nuove generazioni grazie alla vaccinazione obbligatoria imposta dallo stato sono tutte immuni.
Immunoglobuline: vengono utilizzate nei parenti di persone che hanno contratto l’epatite per impedirne il contagio. In particolare vengono utilizzate nei neonati di madri affette da epatite B.
Epatite C:
Quando viene diagnosticata è utile subito effettuare terapia. Il medico in base allo stato di salute del paziente, alla situazione di gravità della malattia e alla capacità di risposta terapeutica dovrà decidere i farmaci da utilizzare.
Assoluto divieto di Alcool e dieta leggera ed equilibrata;
Abolizione di farmaci come il paracetamolo, acido acetilsalicilico,ibuprofene;
Utilizzo di farmaci antivirali spesso in associazione tra loro o con Interferoni:
Antivirali:
Ribavirina: Sia negli adulti che nei bambini. Da 600mg a 1400 mg durante i pasti a seconda del peso del paziente;
Boceprevir: Utilizzato in associazione a peginterferone alfa e ribavirina. Il dosaggio è di 2,4 grammi al giorno, da assumersi per via orale con il cibo in tre dosi frazionate;
Telaprevir: Utilizzato in associazione a peginterferone alfa e ribavirina. Il dosaggio è di 2,25 grammi al giorno, da assumersi per via orale con il cibo in due- tre dosi frazionate;
Sofosbuvir: Utilizzato in associazione a ribavirina o a peginterferone alfa e ribavirina . Il dosaggio è di 400 mg al giorno, da assumersi per via orale con il cibo;
Daclatasvir: Utilizzato in associazione a peginterferone alfa e ribavirina o in associazione con sofosbuvir . Il dosaggio è di 60 mg al giorno, da assumersi per via orale con o senza cibo;
Simeprevir: associato ad altri antivirali e/o interferoni. Il dosaggio è di 150 mg al giorno, da assumersi per via orale con il cibo;
Interferoni:
Interferone alfa-naturale: 3 milioni di U.I. tre volte la settimana per via sottocutanea, per massimo 6 mesi.
Interferone alfa-2a: 3-6 milioni di U.I tre volte la settimana per via sottocutanea, per 6-12 mesi.
Interferone alfa-2b:3 milioni U.I., da somministrarsi per via sottocutanea tre volte la settimana spesso in associazione alla ribavirina.
Peginterferone alfa-2a: sempre in associazione con ribavirina o altri farmaci. La dose è di 180 microgrammi una volta la settimana per via sottocutanea;
Peginterferone alfa-2b: 0,5-1 microgrammi/Kg di peso corporeo, da somministrarsi una volta alla settimana per via sottocutanea. Quando impiegato in terapia di associazione, la dose è di 1,5 microgrammi/Kg di peso corporeo una volta a settimana per via sottocutanea.
Epatite D:
Non esiste un trattamento specifico.
Epatite E:
Non esiste trattamento specifico. Esiste vaccino attualmente presente solo in Cina.
Epatite G:
Non esiste un trattamento specifico
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