Tumori Benigni: 

• Polipi iperplastici: Insorgono come conseguenza di un processo infiammatorio cronico dello stomaco.  Sono abbastanza rari.  Di solito non danno  segni o sintomi tanto che vengono scoperti per caso durante una EGDS.  Hanno un rischio bassissimo di potersi trasformare in neoplasia maligna.

• Polipi adenomatosi o della ghiandola fundica: Sono privi di sintomi e sono molto rari anche se hanno una potenzialità a trasformarsi in forme maligne soprattutto se superano 1 cm. Spesso la loro genesi è legata all’uso eccessivo di farmaci inibitori di pompa protonica. Rappresentano in ogni caso un campanello di allarme per la possibilità che facciano parte di una poliposi adenomatosa familiare (FAP) che porta alla formazioni di polipi intestinali e soprattutto nel colon dove invece rappresentano un fattore importante nella genesi di tumori maligni.

In tutti i casi è utile la loro rimozione chirurgica. 

Tumori Maligni:

1. Adenocarcinoma gastrico: (90% dei tumori gastrici). Nasce dalla mucosa gastrica;

2. Sarcoma gastrico o GIST ( 1% dei tumori gastrici): nasce dagli strati profondi della parete gastrica;

3. Linfoma gastrico o MALT Linfoma) ( 6-7% dei tumori gastrici): nasce dal tessuto linfatico della parete gastrica;

4. Carcinoidi:( 1% dei tumori gastrici) Nasce dalle cellule gastriche che producono ormoni.

La maggior parte dei tumori sono gli Adenocarcinomi che colpiscono nel mondo in particolare le popolazioni asiatiche ( al primo posto è il Giappone) probabilmente perché usano determinati modi di cucinare gli alimenti che facilitano tale patologia.

Attualmente tale neoplasia appare in netta riduzione rispetto al passato sopratutto le forme distali che coinvolgono il corpo e l’antro gastrico mentre sono in netto aumento le forme del cardias. In termini di incidenza e mortalità l’Italia si colloca al 16° posto nel mondo e al 2° posto in Europa preceduta dal Portogallo. In Italia le regioni più colpite sono quelle del centro-italia come la Toscana e l’Emilia-Romagna mentre è più frequente nel sesso maschile(rapporto 2:1) in particolare dopo i 60 anni. In generale fino ai 45 anni è una patologia rara ma che tende ad aumentare con il passare degli anni raggiungendo un picco intorno ai 70 anni. Colpisce in particolare la popolazione dei ceti bassi probabilmente perché non in grado di seguire un’alimentazione sana e corretta.

I fattori di rischio sono:

1. Genetici: – Il gruppo sanguigno A sembra più predisposto;- Esiste una predisposizione familiare legata ad alterazione e mutazione di alcuni geni (vedi il CDH1 del cromosoma 16);

2. Ambientali:

   • In particolare ambienti di lavoro ove sono presenti particolari sostanze come Ferro, Silicio, Asbesto, Carbone, Erbicidi, Idrocarburi ( I più colpiti sono i lavoratori delle industrie della lavorazione della gomma);

   • Inquinamento Atmosferico;

   • Fumo;

3. Dietetici:

   • Troppo sale per condire cibi o alimenti conservati con troppo sale come insaccati, carne e pesci salati, prodotti in salamoia, alcuni formaggi, frutta secca salata(es. Arachidi);

   • Alimenti affumicati come salmone, tonno, salumi e carne;

   • Troppi alimenti cotti alla brace con legna e carbone che determinano una carbonizzazione delle molecole in particolare di carne e pesce ma anche di pane e derivati cotti su piastre o tostati in modo eccessivo. Lo stesso caffè se tostato in modo eccessivo presenta lo stesso problema.

   • La presenza di nitriti per la conservazione di alimenti come i salumi e formaggi;

   • Un alterato apporto dietetico grassi/proteine con relativo sovrappeso;

   • Alimenti troppo ricchi di margarina;

   • Fritture con olii vegetali non idonei alle alte temperature;

   • Uso eccessivo di fritti in busta e spesso anche troppo salati ( es. patate fritte);

   • Alcool;

   • Poco utilizzo di frutta e verdura cruda e fresca e di alimenti integrali;

   • Abuso di cibi conservati;

   • L’olio di oliva dovrebbe essere ottenuto tramite una spremitura a freddo:

   • Il consumo di cibi contaminati da aflatossine. Le aflatossine sono delle tossine prodotte da un fungo chiamato Aspergillus che contamina alimenti come mais, frutta secca , semi di cacao, oli vegetali grezzi, spezie, coltivati in ambienti caldi e umidi;

4. Patologie predisponenti:

• • Polipi gastrici di grosse dimensioni(FAP);

  • La gastrite cronica che provoca metaplasia intestinale;

  • L’atrofia gastrica presente nelle gastriti autoimmuni;

  • L’ulcera gastrica soprattutto di grosse dimensioni anche se tale evento è piuttosto raro;

  • L’nfezione da Helicobacter Pylori: presente nelle forme distali mentre sembra non avere alcun ruolo nelle neoplasie del cardias;

  • Gli interventi di resezione gastrica(gastrectomia);

  • Il diabete;

  • Il Reflusso gastroesofageo (nelle neoplasie del cardias) e Biliare.

L’adenocarcinoma può interessare solo la mucosa e la sottomucosa (Early Gastric Cancer- EGC) oppure quasi tutta la parete (Advanced Gastric Cancer-AGC).

Visivamente quando eseguiamo l’endoscopia si può presentare con un aspetto che lo studioso Bormann ha suddiviso in 4 categorie:

1. Variante esofitica: sembra un polipo che sporge nel lume gastrico;

2. Variante ulcerativa: si presenta come un’ulcera gastrica a bordi spesso piani o poco rilevati (per cui è molto importante fare biopsia )

3. Ulcerativa-infiltrativa: l’ulcera appare piuttosto rigida a contatto con la pinza bioptica;

4. Infiltrativa o linite plastica: interessa per intero lo spessore della parete, tanto che una parte della parete visivamente appare rigida e poco elastica.

I sintomi sono spesso correlati alla sede della neoplasia. Ovviamente le zone più strette danno maggiore disturbi come cardias, antro e piloro.

All’inizio sono scarsi, limitandosi a difficoltà nella digestione, eruttazioni e rapido senso di pienezza. Man mano che il quadro peggiora compaiono nausea, vomito, dolore epigastrico, dimagrimento e stanchezza.

Ovviamente per una corretta diagnosi è opportuno eseguire il prima possibile una corretta Esofagogastroduodenoscopia con relative biopsie. Dalla biopsia potremo evidenziare 4 tipi di neoplasia:

• Il tipo intestinale: nasce dalla trasformazione della mucosa gastrica in quella intestinale(metaplasia) e come già detto è sempre legato ad una patologia infiammatoria cronica gastrica che fa degenerare le cellule della mucosa;

• Il tipo diffuso: senza metaplasia che infiltra rapidamente la parete gastrica che determina la formazione di cellule gastriche anomale dette “ a castone”;

• Il tipo misto;

• Il tipo indifferenziato: è la forma piu’ maligna perché si verifica un polimorfismo cellulare incontrollabile.

Nel caso venga confermata una diagnosi di carcinoma diventa necessaria una stadiazione con esecuzione di TC o RM con mezzo di contrasto , eventuale PET, per poter impostare una corretta terapia.

La terapia è quella chirurgica con eventuale chemio e/o radioterapia.

Il Sarcoma gastrico o GIST è un tumore raro che nasce dalla parete muscolare dello stomaco e in particolare dalle cellule interstiziali di Cajal che sono responsabili del movimento di contrazione fisiologico dello stomaco. Compare tra i i 55 e 65 anni e colpisce in prevalenza il sesso maschile. Sembra che avvenga per una mutazione genetica nel gene C-KIT (90%) delle cellule di Cajal che ne determina una proliferazione incontrollata. Colpiscono quasi tutto il tubo digerente anche se per il 60% interessano lo stomaco. Sintomi, diagnostica e terapia sono sovrapponibili a tutti i tumori gastrici.

Linfoma gastrico o MALT Linfoma) è un tumore che nasce dalla proliferazione incontrollata dei Linfociti B della mucosa gastrica E’ fondamentalmente un Linfoma non Hodgkin. Colpisce in particolare i maschi dopo i 60 anni.

Le cause che provocano tale patologia sono ancora in parte sconosciute.

Fattori di rischio :

1. Si pensa che l’Helicobacter Pylori svolga un ruolo importante nella sua genesi dato che produce una infiammazione cronica della mucosa(il 90% dei pazienti affetti da tale neoplasia sono H.P. positivi);

2. Le infezioni croniche gravi come AIDS e Epatiti B e C;

3. La presenza di malattie autoimmuni tra cui sembra avere un ruolo particolare interessante la Tiroidite di Hashimoto;

4. La celiachia.

I sintomi e i metodi di diagnosi sono identici alle altre patologie neoplastiche gastriche. La terapia non prevede terapia chirurgica ma solo chemioterapia con farmaci specifici.

Carcinoidi: trattasi di tumori rari intorno al 1-2%. che interessano prevalentemente le cellule enterocromaffini( ECL) e in modo molto più ridotto le cellule G che producono gastrina.

Le cellule ECL liberano istamina dopo stimolazione gastrinica e intervengono nella secrezione acida dello stomaco. Esistono 4 forme di carcinoide ECL:

1. TIPO 1: compaiono in corso di gastrite cronica atrofica con ipergastrinemia. Colpisce pazienti oòtre i 60 anni in prevalenza di sesso femminile. Sono multipli e multicentrici in genere di piccole dimensioni (sotto 1 centimetro) ed interessano mucosa e sottomucosa. Sono da considerare in genere sempre benigni.

2. TIPO 2: la gastrina appare molto elevata tanto da inserirle in un quadro di MEN1 o Zollinger Ellison. Compaiono intorno ai 45 anni senza prevalenza di sesso. Sono multipli, del diametro intorno al 1,5 cm ed interessano mucosa e sottomucosa. Sono prevalentemente benigne ma una piccola percentuale sono potenzialmente maligni.

3. TIPO 3: non sono associate ad aumento di gastrina. Colpisce soggetti di età intorno ai 55 anni con preferenza al sesso maschile. Sono uniche con diametro sopra al 1 cm e possono invadere le strutture più profonde della parete gastrica tanto che nel 25% dei casi il paziente va incontro a decesso.

4. TIPO 4: trattasi a differenza dei precedenti tipi di neoplasie endocrine poco differenziate. Compaiono dopo i 70 anni senza preferenza di sesso. Sono uniche con aspetto ulcerato, infiltrano la parete gastrica e provocano metastasi. In genere il paziente muore dopo pochi mesi.

I Sintomi di tali neoplasie sono:

• diarrea;

• dolori addominali;

• crisi di difficoltà respiratoria tipo crisi di asma;

• vampate di calore al viso;

• debolezza ed affaticamento;

• perdita di peso;

• ipotensione;

• scialorrea;

• crisi di sudorazione, lacrimazione e rinorrea;

• crisi di orticaria molto pruriginosa

Diagnosi; tra gli esami di laboratorio dovremo effettuare:

• Cromogranina A;

• Gastrina;

• Enolasi (NSE) che aumenta notevolmente nelle forme più maligne;

• Acido Idrossindolacetico urinario (derivato della serotonina).

A questi esami aggiungeremo una Gastroscopia per una valutazione bioptica ma purtroppo queste lesioni sono spesse di difficile individuazione per cui sarebbe utile che venga effettuata con il supporto di una agobiopsia guidata da TC o Ecografia . Pertanto è utile eseguire alcuni esami particolari come la PET-TC con Gallio-DOTA-peptide che utilizza un radiofarmaco in grado di legarsi ai recettori per la somatostatina molto spesso presenti in abbondanza sulla superficie dei tumori neuroendocrini. E’ utile per l’individuazione della lesione ma anche per impostare la terapia. Purtroppo è un esame che si effettua solo in alcuni ospedali specializzati per cui si ricorre ad altre metodiche come la PET-TC con Dopamina o la PET-TC con FGD che valuta il metabolismo degli zuccheri di queste lesioni. Tanto più è elevato tanto maggiore è il grado di malignità.

Se anche questi esami non si riescono ad eseguire rimane il vecchio Octreoscan che sostanzialmente è una scintigrafia recettoriale forse un po’ obsoleta ma almeno ci dà qualche indicazione.

Terapia: ovviamente la terapia di elezione è quella CHIRURGICA. Purtroppo non sempre è facile l’individuazione di tali neoplasie oppure non è possibile rimuoverle per cui si ricorre a BIOTERAPIE con iniezione mensile di un ormone sintetico simile alla somatostatina (octreotide o lanreotide). Questa terapia è in grado di migliorare i sintomi e di rallentare la crescita del tumore.

Altra bioterapia è l’utilizzo di interferone che aumenta la risposta immunitaria. Altri farmaci sono il sunitinib e l’everolimus, in grado di interferire selettivamente sui meccanismi che consentono al tumore di crescere e dare metastasi. Altra terapia e la TERAPIA RADIOMETABOLICA Si utilizza un farmaco analogo della somatostatina (dotato quindi di affinità per i recettori presenti in abbondanza sulle cellule tumorali) marcato da una porzione radioattiva (Ittrio o Lutezio). Il radiofarmaco che viene iniettato per via endovenosa è dunque in grado di riconoscere il proprio “bersaglio” grazie al legame dell’analogo della somatostatina ai recettori presenti sulle neoplasie. La porzione radioattiva agisce dunque in modo mirato, nei confronti cioè di quelle cellule tumorali su cui il radiofarmaco si è legato. In caso di insuccesso di tutte le terapie si ricorre alla CHEMIOTERAPIA.